繼續來談談睡眠時數, 這次男性同胞們請多注意囉

慶祝兩位blog主都已經進入臨床, 開始當醫院裡最重要的人力之一.

讓我們來談談有關睡眠時數跟男性同胞健康的相關性.

也許與你的男性雄風息息相關喔!

睡眠時數縮減一直都是現代人(不僅是醫師...也不僅是因為工作還是其他因素)的特色之一,

根據這期的JAMA的一篇短短的research letter研究睡眠時數與男性雄性激素的關係.

在這篇由University of Chicago所做的研究中.

連續追蹤了將近六年的時間中(2003~2009)

他們找了28名經過"沒有內分泌, 睡眠障礙及精神疾病的健康男性(同時作息有"規律"的睡眠時數)"這些條件中選出了10位男性受試者,

(平均年齡24.3歲, 平均BMI 23.5)

經過一週的在家的standardize之後(每天睡足8小時)

在實驗室依照下列protocol:

Day1~3 每天睡10小時 (rested condition)

(平均睡眠時數近9小時)

Day4~11 每天睡5小時 (sleep restriction)

(平均睡眠時數4小時48分鐘)

每次睡眠都會用攝影記錄並記錄睡眠分期(stage I, II, III, IV, REM)

(結果發現Satge II減少的最明顯, 其次是REM)

在Day3及Day11從早上起床開始每15~30分鐘便抽血一次, 持續24小時.

並檢測其testosterone及cortisol

同時每兩小時受測試者接受一次的精神及活力的表現, 依照相同的grader用觀測記錄

實驗結果發現在年輕健康男性經過一週的睡眠限制後(5小時的睡眠)

白天的雄性激素量平均會較原先未受限制的情況下降10~15%(p=0.049)

而且發現受試者在下午兩點到晚上10點注意力及活動力下降最明顯

據作者指出這樣的睡眠時數占了美國工作族群的至少15%...

相較之下, 正常老化的雄性激素下降比率, 大約是每年下降1~2%

同時這項實驗結果發現僅管雄性激素下降,

在此睡眠狀況下的可體松(一種身體內應付壓力產生的壓力激素. 過量時會抑制性腺功能)

並沒有顯著的上升

在臨床上, 有症狀的雄性激素缺乏症通常會出現:

low energy (沒有活力), reduced libido (性慾減退), poor concentration (注意力不集中), and increased sleepiness (嗜睡), 而這些都也常是我們可以在生活中看到一些睡眠剝奪的健康年輕人上會看到的情形.

除了可體松, 所謂的壓力激素之外.

睡眠減少對於人有更多尚未了解的影響呢.

雖然是篇小study但是發想很有趣

以後對於過勞或是臨床上有意義的壓力的判定, 可以有更多的診斷方式及時機

從前陣子也有發表的數據顯示肥胖與睡眠時數與睡眠縮減的正向關係.

到insulin resistance也來參上一腳.

在之前我所做的另外一個介紹irritable male syndrome也都顯示與testosterone有相當的關係

易怒暴躁的irritable male, 在睡不夠的人上面真的是常常見到...(包括我orz)

--

以下為個人無科學根據方法的murmur, 跟上述研究沒有太大相關, 也切勿過度恐慌:

揪竟睡越少會不會越來越像太監呢~(physiological castration?!)

果然銀蛋不只是任人宰割, 還是任人閹割啊~(嘆)

各位男性朋友, 你有沒有覺得空虛寂寞覺得冷(喂~), 不是, 是覺得無法專心, 疲累, 沒有力氣想睡覺的時候呢?

有時候連電腦裡的手動搖桿驅動程式都懶得打開呢? (Love+不算)

或是各位女性朋友, 你身邊的他是不是也有這樣的情況呢?

也許不是他變心了~ 變的不是他, 是他的睪固酮~

夜深了, 不要打電話回家了(打電話要趁早打), 還是趕快睡覺吧~ (孫叔叔貌)

為了我的下半生(身)著想, 我也還是趕快打完這篇文章就去睡覺吧!

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附上連結

JAMA. 2011;305(21):2173-2174. doi:10.1001/jama.2011.710

Research Letter

JAMA. 2011;305(21):2173-2174. doi: 10.1001/jama.2011.710

Effect of 1 Week of Sleep Restriction on Testosterone Levels in Young Healthy Men

http://jama.ama-assn.org/content/305/21/2173.full

獵奇之樂

網路上到處亂晃，非學術派的我總是看些奇怪東西，最近印象比較深刻的有某個被子彈顏射的可憐女人，大家急著要插管保護他的呼吸道；另一個就是NEJM好幾年前登出來的圖：CVC的complication。

這件事發生在風光明媚的紹興人民醫院。一位因為腸沾黏開刀的病人，術後由心臟科醫師在鎖骨下靜脈放CVC，據說「過程順利」。過了三周出院後，病人右小腿出現疼痛及水腫，用抗生素治療一個禮拜，症狀解除。

六個月後，病人跑回來說他「脖子後面很痛」，這讓我不禁想起成大intern畢業影片裡說的
「背痛的鑑別診斷，第一件事就是要看背上有沒有插一把刀」。結果一看他的脖子後面，插了一支guidewire……。

更扯的是，後來這作者要求撤回這篇文章，原因不是醫療糾紛（= =），而是一稿多投，同時另外上了Heart跟Circulation Journal。

根據其中一篇的解說，這條 guidewire，一路從 saphenous vein, vena cava, right atrium, right ventricle, pulmonary artery，進入肺臟，最後從脖子穿出來。

人命真是強韌，向對岸數億病患致敬。

前幾個禮拜某台腹腔鏡手術縫合時，把線從洞裡面一拉出來發現，手上只剩線，線上的針卻不知跑哪去，為了找那根針，兩大骨盆科大會診，在開刀房摸來摸去，摸了五個小時，最後發現，針卡在插洞的管子裡面。這在對岸，大概就針放肚子裡縫起來準備投下一篇case report了吧……。

哭夭，沒藥了

過去 2 年，美國的麻醉科面臨俗稱「牛奶」的 propofol 供應短缺的問題。原本國內 3 家供應商，在去年，產品召回的召回，退出市場的退出，結果一時之間就……沒人做藥了。

為什麼會只剩下這麼少藥廠願意做這款藥？是這樣的，propofol 在 1989 年核准上市，時至今日，因為專利過期與價格競爭讓利潤降低，大家發現，同樣的生產線可以去製造其它更有賺頭的藥物，因此它就像 3C 產品汰舊換新，慢慢凋零了。

每個製造業領域都會發生這種情形，但無菌針劑的供應鏈卻格外脆弱，因為：

1. 製程複雜，有許多前置作業，不是說想做就做；
2. 製造廠商因為利潤而只剩少少幾家，難以應付市場波動；
3. 多種藥物常常共用一條生產線，只要一出包就是全炸，尤其在其他廠商的產量一時之間難以拉高來彌補時；
4. 這些藥物在各級盤商的儲存量不到一個月，來源的短缺馬上就會反映到臨床；
5. 廠商不用心維護設備、遵守安全規範，投入的人才也不夠專業，常常製造出來的，就是註定要召回的缺陷品，最後導致藥物短缺。

好吧，那就不用 propofol 來做麻醉導入，總有些替代品吧？屋漏偏逢連夜雨，最近在美國國內唯一一家製造 thiopental 的藥商才剛關閉國內的工廠，準備產業外移到義大利去。結果這扯到了一件粉敏感的事：做為牛奶短缺時替代品之一的 thiopental，也被美國用在藥物死刑上。

義大利政府說好，你可以在我這裡設廠製造，但是做出來的 thiopental 不可以用在死刑上。藥廠跳腳說這種事沒辦法保證，於是美國政府只好從英國進口 unapproved 的同成分藥物。此時，英國國內輿論開始說怎麼可以出口殺人兵器，然後美國國內幾位即將行刑的死刑犯聯名控告 FDA 使用未經許可的藥物，罔顧人權……。

最大受害者美國麻醉學會則發出血尿控訴：沒藥可用啦。

註1：propofol 在 FDA 引進 unapproved 藥物以及廠商逐漸恢復供應的情況下，已漸漸脫離險境，但 thiopental、succinycholine 目前（Mar 2011）仍然是臨（藥）車涕泣，不知所云。

註2：FDA 兩年前牛奶剛缺貨時曾發出聲明，當時有短缺風險的麻醉用針劑有：propofol, etomidate, ketamine, thiopental, vecuronium, succinylcholine, atracurium, cis-atracurium, metoclopramide, prochlorperazine, ephedrine。


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來個在美國看到的Image challenge吧

好久沒PO文了, 大家都還好嗎?

目前在美國過著樸實的生活, 這裡環境險惡, 最好就是安份守己一點...

廢話不多說, 看圖吧!

答案我先不說, 過幾天再公布吧

20多歲年輕男性, 無過去病史

答案也讓人很傻眼

連這邊的Attending都說不太常看到

(請勿將圖流出 謝謝)

一晚沒睡，面對病人的時候

你是一位外科醫師，昨天處理照會、急診刀，一個晚上都沒睡。今天早上，九點鐘第一台排定的手術要準時開始了，你累得要命，請問該怎麼做？

按照現行醫療常規，當然是談笑風生，心想既然是外科醫師怎麼能不怕操？開下去啊！

這篇 NEJM 的觀點則不這樣認為。它提出了三個論據，認為極度疲勞的醫師是草菅人命：

1. 睡眠剝奪對於醫師臨床表現與心智動作能力的傷害，不下於酒精中毒；
2. 前晚 on-call 值班的外科醫師，如果在手術前的睡眠小於 6 小時，則發生 complication 的機率會提高 83%；
3. 長期的睡眠剝奪，會讓人無法察覺自己身上睡眠不足造成的功能障礙。

病人簽手術同意書的時候，顯然不知道這位醫師會睡不飽，那這樣還能叫「知情」同意嗎？

他提出的解決方法是：現在這位醫師就馬上在開刀的前一刻，跑去跟病人說「我已經超過 24 小時沒睡了喔，你要給我開刀嗎？」，好讓他搞清楚狀況，如果病人說好，那就簽切結書，出事自己負責，我只付出「睡眠剝奪下的注意義務」；如果病人拒絕，那就改時間，要不然換主刀醫師。

用膝蓋想也知道這根本就是「趕病人兼推卸責任」，所以作者結論是最後這個壓力應該要由醫療機構來承擔，並且一併吃下可能的人力金錢成本，這樣做的誘因是「也許」complication rate 降下來後能降低整體醫療成本。

本文果然是吃飽睡足的麻醉科寫出來的文章，於是外科醫師就回信開砲了：

1.  跟老婆吵架、小孩子不乖、錢不夠花，全部都會影響臨床表現。如果睡眠剝奪必須要揭露，那是不是前面每一項也都必須跟病人說？
2. 認識自己身體的極限，也是外科醫師訓練的一環。自己的情況自己掌握就好，不用什麼都要跟病人說（謎之音：就是怕你逞強啊）；
3. 老子是醫龍，你文章裡面舉例的 colonstomy，我邊睡都能開完，當然沒關係。不過遇到肝臟移植之類的大刀，太久沒睡還是會爆啦（羞）。

這問題千絲萬縷，還有得吵。病人做好 NPO，請假住院來賞你飯吃，能不開嗎？

寂寞危害健康

首先感謝這些日子 Pota 熱心餵文章給我吃，真是熱心啊。

這篇《Science》上面的文章，主題橫跨生理、心理、社會三大領域，內容其實只是在介紹這個領域的一些發展，想閱讀並不需要應付什麼艱澀的內容。

為什麼寂寞會傷害你的健康？真正會傷害一個人的，是「主觀上」一種寂寞的感受，而這和平日有多少社交上的接觸是無關的。當然這不是說與世隔絕就不會有事（social isolation 已被證實與抽菸具有同等增加死亡率的效果，比起不運動或肥胖都還要嚴重），而是說在這背後，是不是有一個更直接的原因（在這裡，就是指寂寞感），讓這些人更容易發生感染、憂鬱、心血管疾病。

寂寞這個風險因子，比起任何社交上的連結多寡（例如：親密友人的數目），都更能直接危害你的健康。很多人獨自一人卻不覺得寂寞，很多人夜夜笙歌，卻仍感到落寞，像是「UCLA Loneliness Scale」這類系統就是想量化這種主觀的感受。

至於要如何與健康連上關係，文章裡列舉什麼基因調控、發炎反應、交感神經、神經變化之類的，在此就不再贅述，有興趣的自己去翻。

最後三個有趣的現象：

一、寂寞感，如果依照嚴重程度不同著色，畫成社交網路上的點與線，可以看出有群聚－－也就是具有「傳染性」；

二、研究發現，「大學新鮮人」是最寂寞的一群人。他們切斷原有的家庭與高中好友的連結，一個人孤零零設法在一個全新的社交系統，掙扎著求生存；

三、在「治療」方面，出乎意料地，單純「社會支持」的效果其實很差，目前最有效的是使用認知行為療法，轉移注意力，並且重新詮釋自己所處的這個社交環境。

基因可能影響每個人忍受孤獨的能力，知道自己的極限，趨吉避凶，才能走得長久。


Why Loneliness Is Hazardous to Your Health | Science/AAAS

Case: 35歲男性發燒, 菌血症及左心房裡的陰影

2011年 新的一年 新的開始
NEJM一樣帶來了令人驚異的case

內容我就不爆雷

除了本篇case最後所帶來的戲劇性地結束之外

Differential disgnosis of:
1. Cultural result of blood culture (infection focus)
2. Mass in the left atrium

3. Clinical presentation of infective endocartitis and its complication

大概是這幾點我想是本篇值得去記的地方

Case 1-2011 — A 35-Year-Old Man with Fever, Bacteremia, and a Mass in the Left Atrium

這種結尾還真是無言啊...

舊愛南波杏還是最美

很無聊的標題

但是看到下面這張圖讓我還是覺得以後有痛還是乖乖吃南波杏好了
雖然個人用起來她的potency真的不是太高...

不過至少不會讓你凍未條>.^b



圖片來源(Reference):
From Medscape Medical News > Neurology
All Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Have Cardiovascular Risks
Allison Gandey
(if copyright is violated, please let me know and I will take it off ASAP.)


BMJ 2011; 342:c7086 doi: 10.1136/bmj.c7086 (Published 11 January 2011)
Cite this as: BMJ 2011; 342:c7086
Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis

Conclusions Although uncertainty remains, little evidence exists to suggest that any of the investigated drugs are safe in cardiovascular terms. Naproxen seemed least harmful. Cardiovascular risk needs to be taken into account when prescribing any non-steroidal anti-inflammatory drug.

http://www.bmj.com/content/342/bmj.c7086

當醫院也有信仰時...

美國有家天主教醫院被教廷拔掉它的授權

因為那家醫院幫一個有complication的孕婦墮胎

當地教區的負責人f認為: 當時寶寶是好的, 醫院應該要盡全力救那個寶寶

(天主教目前認為abortion有分direct 跟indirect, 只有indirect是可允許的)

這case那個負責人認為醫院是做了direct abortion

醫院就講話啦 他們是經過評估後認為寶寶留下來的存活率不大且對母體不好

所以就施行墮胎 並且"已經將所有情況告知孕婦且孕婦已經同意"

記得那個case好像是24週?

很borderline的樣子 就是小孩硬生出來也不知道會不會活這樣

現在比較慘的是好像那醫院的營運基本上是由天主教的機構去供應

不拿當地政府的補助

現在被抽掉了那醫院好像是Arizona那邊一個地區的主要醫院的樣子

所以現在就在進行爭論啦

這件事引起高度關切

不少人認為宗教影響醫院政策但不該影響醫師或是病人的決定

以前都是上耶和華的case 當病人有信仰的時候的棘手情況

這可以提供給我們一些新的思考或是茶餘飯後的話題

BMJ. 2010 Dec 29;341:c7434. doi: 10.1136/bmj.c7434.

US hospital loses Catholic designation after performing a lifesaving abortion.

Tanne JH.

http://www.bmj.com/content/341/bmj.c7434.long

你今天burnout了嗎？

你今天burnout了嗎？

聽首歌...喔不

來看看JAMA最近熱烈迴響的議題好嗎:

Original的一篇:

JAMA. 2010 Sep 15;304(11):1173-80.

Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among US medical students.

CONCLUSION: Burnout was associated with self-reported unprofessional conduct and less altruistic professional values among medical students at 7 US schools.

還有這篇:

Acad Med. 2010 Oct;85(10 Suppl):S33-6.

Relationships between medical student burnout, empathy, and professionalism climate.

RESULTS: Scores indicative of higher medical student burnout were associated with lower medical student empathy scores and with lower professionalism climate scores observed in medical students, residents, and faculty.

CONCLUSIONS: Investigators observed relationships between medical student burnout, empathy, and professionalism climate. These findings may have implications for the design of curriculum interventions to promote student well-being and professionalism.

然後最近就有很多letter回在期刊上。

雖然是不意外的結果，但是希望能有人聽到這些聲音並做點事情，

不過不要再多上什麼醫德課了。

（雖然看到上面結論的最後一句話就想說又是打高空了。）

補充一下:

The burnout syndrome is characterized by:

1. losing enthusiasm for work (emotional exhaustion)

2. treating people as if they were objects (depersonalization)

3. having a sense that work is no longer meaningful (low personal accomplishment).

Numerous global studies involving nearly every medical and surgical specialty indicate that approximately 1 of every 3 physicians is experiencing burnout at any given time.

Case: 24歲女性腹痛與休克

萬事起頭難，而且寫得太多將來就難維持，所以就隨便寫寫吧。

全篇瀰漫著一股「會不會死掉」的 fu，然後就在確定診斷時戛然而止，留下一堆褲子脫一半的讀者。

最後介紹我看這篇的人說仍有許多疑點，我則覺得第一天入院時就用對抗生素，但好像沒啥鳥用（可能有 paradoxical effect？），最後應該是用超級大招救回來的。

Case 25-2010 — A 24-Year-Old Woman with Abdominal Pain and Shock